文/孟偉在醫(yī)療保險改革中的作用載體，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制I一I度的建立和運行離不開社保機構的積極參與和具體操作。隨著各地醫(yī)療保險改革方案的陸續(xù)出臺和實施，社保機構的作用正變得日益具體而顯著。
正確認識社保機構在醫(yī)療保險改革中的作用我國社會醫(yī)療保險管理體制的特點與社保機構的作用我國社會保障管理職能統(tǒng)一后，醫(yī)療保險管理體制發(fā)生了重要變化。主要表現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)療保險管理體制的統(tǒng)一和支付主體的準單一化，基本醫(yī)療保險由勞動保障部門所屬的社保機構統(tǒng)一經辦。這種管理體制的優(yōu)勢在于：其一，統(tǒng)一的機構執(zhí)行的政策，既能體現(xiàn)公平，也能降低原來因機構重復設置而發(fā)生的管理成本。其二，經辦機構與醫(yī)藥服務部門之間形成真正的制約關系，費用控制力度加大。而發(fā)揮這些優(yōu)勢的前提和基礎是必須要有統(tǒng)一、高效的經辦機構。
二是“五險合一”?！拔咫U合一”式的統(tǒng)一征繳與管理能從制度上為基本醫(yī)療保險的籌集提供有力支持。醫(yī)療保險的特點決定了它不具有養(yǎng)老保險那樣強的個人積累機制和繳費申報激勵機制，因為養(yǎng)老保險個人帳戶只能由一個人（參保人或繼承者）享受，醫(yī)療卻可能發(fā)生多人享受，而且醫(yī)療待遇支付標準相對缺乏統(tǒng)一的衡量尺度。可以說，醫(yī)療保險面臨著更大的征繳困難。在實行保險費統(tǒng)一征收的前提下，由于各保險項目間能夠實現(xiàn)信息資源共享，社保機構就比較容易準確掌握醫(yī)療保險的繳費工資基數(shù)，同時可以大大節(jié)省征集成本。
正是考慮到上述種種因素，國家才決定在本次政府機構改革中統(tǒng)一社會保障管理職能。社保機構的設置也應該與管理體制改革的總體出發(fā)點相一致，繼續(xù)秉承管理體制改革的總體思路?；踞t(yī)療保險費的收與支不宜分設兩個機構。“統(tǒng)帳結合”是基本醫(yī)療保險制度模式的重要特。征，而且制度所設計的待遇支付是與繳費情況相聯(lián)系的多層級的階梯式結構。個人帳戶的存在與待遇結構的特點內在地決定了基本醫(yī)療保險費用征集和支付管理的一體化。從基本醫(yī)療保險業(yè)務管理的工作流程看，費用記錄處理環(huán)節(jié)是連接費用征集與待遇支付的樞紐。統(tǒng)一的經辦機構是基本醫(yī)療保險制度的必要的組織保證。
（二）國家關于基本醫(yī)療保險的法規(guī)和政策與社保機構的作用關于基本醫(yī)療保險的全國性法規(guī)目前主要有《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險缺席的決定>和<城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法>、暫行辦法》?！礇Q定》屬國務院法規(guī)，后三個<辦法》屬部門規(guī)章，法律效力相對較低，文本內容比較宏觀，主要是為改革提供一種原則思路和總體走向。
隨后頒布的《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見>、《關于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見>及《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理的意見）都是政策性文件，制約力度也就相對更弱。
在這種情況下，加強業(yè)務管理、通過合同等形式強化經濟手段的作用就顯得尤其重要，而這方面的工作正是社保機構的職責和優(yōu)勢所在。
?。ㄈ┽t(yī)療保險的特點與社保機構的作用醫(yī)療保險管理涉及面多、業(yè)務量大，具體工作繁瑣而龐雜，天然地需要一個比較強大的業(yè)務執(zhí)行機構。行政部門人員編制有限，與醫(yī)療保險管理的龐大業(yè)務量形成了強烈反差。而社保機構人員編制相對較多，具備必要而充分的實際操作能力和精力。
在醫(yī)療保險管理的層級上，從世界范圍看，很多國家都采取了宏觀政策與具體操作相制約的管理模式。回顧我國社會醫(yī)療保險管理歷史，無論是公費醫(yī)療還是勞保醫(yī)療，無論是中央還是地方，也都采取行政與事業(yè)、政策制定與具體操作相對分開的管理模式，呈現(xiàn)典型的金字塔形結構。目前，我國正處于醫(yī)療保險管理體制的轉換時期，在當前的醫(yī)療保險改革中，行政部門在推進改革中發(fā)揮著巨大作用。但在轉折完成之后，社會更需要的將是制度和規(guī)章的日益完備和制度化的細膩運作，而這都是社保機構的優(yōu)長所在。
充分發(fā)揮社保機構在建立基本醫(yī)療保險制度中的作用一是政事分開。按照國務院機構改革關于政事分開的要求，社保機構承擔著社會保險的全部基礎性、事務性工作。具體到醫(yī)療保險管理方面，社保機構“負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。”為確保這一職責的順利履行，必須在社保機構建立起制度性保證。
行政管理部門應致力于政策制定、宏觀管理與監(jiān)督，社保機構則根據這些政策擬定醫(yī)療保險管理工作中的技術性規(guī)范與標準，并具體經辦基本醫(yī)療保險業(yè)務。
二是正確界定各級社保機構的工作重點。統(tǒng)籌地區(qū)社保機構具體經辦當?shù)氐尼t(yī)療保險業(yè)務；省級社保機構負責指導各統(tǒng)籌地區(qū)社保機構的工作；社保機構則應全面組織實施全國醫(yī)療保險管理方面的基礎性、事務性、技術性和服務性工作。
在現(xiàn)行管理體制下，社保機構在醫(yī)療保險業(yè)務管理方面的主要工作應包括如下內容：制定社保機構醫(yī)療保險管理規(guī)程相關工作主要是指導各地社保機構開展基本醫(yī)療保險業(yè)務管理工作，擬定醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定并組織實施等。
參與醫(yī)療保險政策、法規(guī)的制定工作通過匯總、分析各地各級社保機構報送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，為國家基本醫(yī)療保險政策的調整提供直接依據；根據對各項保險的全面了解，向有關部門和提供各項目的經辦情況，并參與有關法規(guī)、政策的制定工作。
為各級社保機構的醫(yī)療保險管理工作提供支持與服務在基本醫(yī)療保險管理方面，可以通過對藥品、醫(yī)療器材及醫(yī)療服務的價格水平進行監(jiān)控，對全國性的轉診轉院進行規(guī)范，與有關部門協(xié)定基本醫(yī)療保險服務項目的支付價格、費用總額及分配方式等，為各地社保機構的基本醫(yī)療保險業(yè)務管理提供有力支持。
在特殊人群的管理方面，可以通過對各級社保機構工作的指導，切實做到對特殊人群既體現(xiàn)照顧，又控制浪費。隨著基本醫(yī)療保險改革的不斷深人，昂貴的診治手段很可能向費用約束較弱的人群轉移。
因此，應考慮對特殊人群尤其是原醫(yī)療照顧對象的醫(yī)療保險管理辦法進行規(guī)范與改革。
制定科學合理、簡便易行的醫(yī)療保險費用結算辦法，尤其是選擇恰當?shù)闹Ц斗绞?，是社保機構控制醫(yī)療費用不合理支出、保證基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡的必要手段。支付方式的選擇必須與管理體制相適應。
首先，必須充分考慮到管理體制的基礎性變化。一些曾經是行之有效的具體管理辦法，比如公費醫(yī)療管理部門與醫(yī)院共管公費醫(yī)療經費的做法，由于行業(yè)內部管理的鏈條已被打斷，而不可能繼續(xù)存在，因而社保機構要對按項目付費制及其實現(xiàn)方式予以充分重視。否則，社保機構難以獲得醫(yī)療服務的有關信息，并使其他支付方式失去基礎和依據。
其次，支付方式的選擇無疑還會受到既定政策空間的規(guī)定與限制。國家已經出臺的幾個配套文件對藥品品種、診療項目等進行了比較嚴格的限制，并且規(guī)定參保人員可以選擇3-5家定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
這些規(guī)定在某種程度上內在地否定了采取按人頭付費方式的可能性。
各地社保機構應該努力建立健全新體制所依賴的管理基礎。在費用結算方面，要以按服務項目付費為依托，注重積累基礎資料，逐步向更為先進的結算方式邁進。在基本醫(yī)療保險制度剛剛起步的情況下，各地普遍缺乏基礎數(shù)據，尤其先行試點的地區(qū)，還存在著以一例住院費用作為平均費確定病種定額標準的現(xiàn)象，對此必須引起高度重視。
為指導各級社保機構的相關工作，目前有關方面正在對基本醫(yī)療保險支付方式進行系統(tǒng)研究。力爭通過對醫(yī)療服務資源消耗定額標準進行研究，為各地確定和調整費用結算辦法提供基礎數(shù)據；通過對有關指標進行標定，形成費用結算辦法基礎數(shù)據庫，進而制定全國性的費用結算指導標準。
杜保機構這一系列扎實有效的工作，將為基本醫(yī)療保險制度的建立和完善奠定堅實基礎。
中國社會保障/2000
