功能。
入院20d以后，病人主訴：癥狀明顯減輕。體檢：T37*C，BP 14.6/2.6kPa，W〖BC逐漸恢復(fù)正常。病情診斷：肺炎明顯改善，癲癇已控制。治療計劃：監(jiān)測慶大霉素血藥濃度，監(jiān)測腎功能，監(jiān)測WBC等。
病例2：男性患者，61歲，體重89kg主訴發(fā)熱、腹瀉1天，急診入院。入院前兩天吃黃瓜，第2天即腹瀉，從早晨開始共腹瀉11次，大便帶粘液、無膿血，自服黃連素，癥狀仍未控制，呼吸急促，咳嗽。病人抽煙史11年，喝酒史20年。
病人主訴：發(fā)熱，咳喘，有吸煙、喝酒史。客觀檢查：T38.8.〔；W，BC17. 109*L*、R32次。minP120次。min血清肌酐22mg°dl1氧分壓6.6kPa二氧化碳分壓8.1kPa尿常規(guī)檢查：大量紅、白細(xì)胞。病情診斷：1）肺炎；（2）急性細(xì)菌性痢疾；（3）肺氣腫、慢性支氣管炎。治療計劃：（1）氨芐西林8~12g°d1并聯(lián)合應(yīng)用慶大霉素。關(guān)于慶大霉素的齊U量，醫(yī)生開的醫(yī)囑是80mgq12h給藥。但我們認(rèn)為，病人89kg，病情較嚴(yán)重，而且要求慶大霉素血濃度峰值在8g.爪廠1，谷值<2；。：一1，通過藥動學(xué)計算，801叩9 1211給藥。若劑量不足，應(yīng)該用135mg，q12h給藥（2）口服氨茶堿400mgq8h由于病人有吸煙史，使得氨茶堿的消除特別快。所以好是400mgq6h給藥。
入院第3天，病人主訴：呼吸困難，痰多，腹瀉好轉(zhuǎn)，體溫正常。體檢：T37*C，氧分壓低。治療計劃：停用氨芐西林和慶大霉素，改用頭孢孟多2gq8h給藥，同時聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。入院第10天，病人主訴：呼吸困難癥狀明顯減輕。體檢：腹瀉控制，1WBC9.0X109.，氧分壓正常。治療計劃：停用頭孢孟多，對癥治療。
總之，通過運用病人主訴、客觀體檢、病情診斷和治療計劃這4個步驟參與臨床治療，使藥師與臨床緊密結(jié)合起來。
對住院病人而言，不僅降低了醫(yī)藥費用，也提高了治療效果。
因此，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，不僅是充分發(fā)揮藥師作用的佳途徑，也是藥物發(fā)揮大效用的方法，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。藥師參與臨床治療，實施藥學(xué)服務(wù)，大有可為。
對《藥品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》及《微生物限度檢查法〉〉內(nèi)容的建議黃安麗，李立夏（山西省運城地區(qū)藥品檢驗所，山西運根娜藥品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）及《微生物限度檢查法>（以下簡稱《檢查法》）的執(zhí)行情況，筆者對《標(biāo)準(zhǔn)》及1《標(biāo)準(zhǔn)》中暫不進(jìn)行限度要求的規(guī)定應(yīng)取消這樣規(guī)定的：以“豆豉、神曲等發(fā)酵類藥材為生藥原粉的中藥制劑”暫不進(jìn)行限度要求，是指對細(xì)菌數(shù)、霉菌數(shù)暫不控制。
這表明，處方中只要有豆豉或神曲等發(fā)酵類藥材為生藥原粉的中藥制劑就不需做細(xì)菌、霉菌數(shù)檢驗。
這類制劑筆者曾做過考察，有的品種含細(xì)菌數(shù)高達(dá)15萬個/g比含生藥原粉散劑類規(guī)定的細(xì)菌數(shù)<10萬個/g的標(biāo)準(zhǔn)超出5萬個/g有的品種細(xì)菌數(shù)甚至無法計數(shù)167批次淡豆豉原料藥材含淡豆豉中藥制劑的衛(wèi)生學(xué)實驗|1，經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果表明，按1990年版藥典工藝生產(chǎn)，其產(chǎn)品的微生物限度能夠達(dá)到現(xiàn)行部頒同類型的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，只要嚴(yán)格按工藝生產(chǎn)這類中成藥，細(xì)菌、霉菌數(shù)是可達(dá)到同類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
有的藥廠在生產(chǎn)含豆豉、神曲等發(fā)酵類藥材為生藥原粉中成藥時，不按工藝操作，原輔料不進(jìn)行質(zhì)量控制，中藥材不挑選，原生藥粉不進(jìn)行干熱滅菌處理即投產(chǎn)（含揮發(fā)油的品種不宜用干熱法滅菌）因《標(biāo)準(zhǔn)>>對含豆豉、神曲等發(fā)酵類藥材為生藥原粉的制劑細(xì)菌、霉菌數(shù)暫不限度，故有的藥廠鉆此空隙。所以現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)〉的這部分內(nèi)容，已不適應(yīng)生產(chǎn)這類制劑的需求，建議取消。
2《標(biāo)準(zhǔn)〉中應(yīng)增加黃曲霉毒素檢測及限量規(guī)定現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)〉對黃曲霉毒素的檢測方法及限量待定，黃曲霉毒素測定這項工作尚在研究中。應(yīng)用間接競爭酶聯(lián)免疫吸附分析法|21，18批中成藥中有不同程度的黃曲霉毒素的污染，污染率達(dá)83.雖然檢測樣品種類、批次不多，但也能反映出中成藥易污染黃曲霉毒素的問題。黃曲霉毒素在自然界廣泛存在，易污染許多食物、飼料和中藥材。一些學(xué)者用多種霉菌培養(yǎng)物進(jìn)行動物實驗，成功地誘發(fā)肺癌的發(fā)生。黃曲霉毒素可能與人類癌癥的發(fā)生有關(guān)。因此，為保證人民用藥安全，對黃曲霉毒素的檢測及限量應(yīng)盡快擬定進(jìn)入3大腸菌群用于藥品控制菌檢驗法作為口服藥品的控制菌檢驗，該法是以大腸桿菌作為衛(wèi)生指示菌，其目的是檢查藥品是否被糞便污染|3.但是人畜糞便中除存在大腸桿菌外，還存在其它的腸道致病菌或寄生蟲卵，像產(chǎn)氣桿菌、枸酸桿菌等一群在37°C24h能發(fā)酵乳糖、產(chǎn)酸產(chǎn)氣、需氧或兼性厭氧的革蘭陰性無芽孢桿菌，這些菌主要來源于人畜糞便。若以大腸菌群作為指示菌|41，則可將包括大腸桿菌在內(nèi)的、符合上述條件的、來源于人畜糞便的革蘭陰性無芽孢桿菌包括其中，大大提高了藥品陽性檢出率。所以國際上以大腸菌群作為藥品是否被污染的指示菌，還是具有重要的衛(wèi)生學(xué)意義。
藥品的微生物限度檢查，應(yīng)對大腸菌群加以控制，我國在食品微生物檢驗中，廣泛使用了大腸菌群MPN（Mostprobablenumber）檢測法，至于藥品的MPN限度值，可經(jīng)過考核來確定。因此《檢查法》中僅以大腸桿菌作為衛(wèi)生指示菌來衡量藥品的衛(wèi)生狀況似乎欠妥。建議大腸菌群用于藥品控制菌檢驗更合理，更有衛(wèi)生學(xué)意義。
4部分藥品檢驗的稀釋度程序應(yīng)簡化一步稀釋成1：1021：103等適宜的稀釋度。分別取連續(xù)3級10倍稀釋的供試液各1ml……每稀釋度應(yīng)作2-3個平皿。做中藥微生物限度檢查，例如丸劑：按規(guī)定制成1：101：102，1：103等連續(xù)三級10倍稀釋的供試液。一般丸劑的藥品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：1g細(xì)菌數(shù)<50000個，霉菌數(shù)<500個，在1：103的稀釋度平皿中的平均菌落數(shù)只要<500為細(xì)菌計數(shù)合格，在1：102的稀釋度平皿中平均菌落數(shù)<500個時，霉菌計數(shù)合格。丸劑分別取1：10 1：102，1：ltf連續(xù)三級10倍稀釋度的程序是合理的。
像中藥煎膏劑、液體制劑，化學(xué)藥及生化藥中的液體制齊U等，這類藥品在作微生物限度檢查時，不需要取連續(xù)三級10倍稀釋的供試液，因為這類藥品細(xì)菌、霉菌及酵母菌數(shù)標(biāo)準(zhǔn)都控制在<100個/g*mlL例如銀黃口服液、川貝枇杷糖漿等藥品，只要取1：101402兩個稀釋度即可，稀釋液取到1：102平皿中只要平均有兩個菌落即為200個/g*m廠、經(jīng)過復(fù)查確定后可判為該藥品菌檢不合格。上述這類藥品取連續(xù)兩級10倍稀釋的供試液即可判斷出藥品合格與否，既省工又省時。因此《檢查法》中規(guī)定，分別取連續(xù)三級10倍稀釋的供試液，不完全適合所有藥品，可結(jié)合藥品劑型制訂出簡便易行的檢驗方法。
5《標(biāo)準(zhǔn)》與《檢查法》應(yīng)配套進(jìn)入藥典我國的中成藥有藥典標(biāo)準(zhǔn)和中成藥成方部頒標(biāo)準(zhǔn)1~ 20冊|51，還有龐大的地方標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)中都不給出具體的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，而是靠檢驗人員先通過看資料、鑒別來判斷是否全含生藥、部分含生藥、不含生藥、有無動物藥、臟器類藥等細(xì)節(jié)，再結(jié)合劑型查到《標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)的限度標(biāo)準(zhǔn)。而且目前從事藥品微生物限度檢查的檢驗人員要用4個標(biāo)準(zhǔn)：即《藥品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》和《藥品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)補充規(guī)定和說明》，1995年版生檢驗方法》中的活螨檢查，所以，在實際工作中比較煩瑣。
筆者認(rèn)為《標(biāo)準(zhǔn)〉應(yīng)與《檢查法》配套進(jìn)入藥典。
