深圳醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作探索歐水生（深圳市社會(huì)保險(xiǎn)管理局，廣東深圳518026）具體運(yùn)作及管理方法作了詳細(xì)的介紹，并提出了近期的工作重點(diǎn)。
*：2000―醫(yī)療保險(xiǎn)。
684：深圳市從1996年7月起實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，經(jīng)過(guò)4年多的運(yùn)作，逐步走上正軌，取得了初步成效。主要表現(xiàn)：一是醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大。參保人數(shù)從初期的13. 8萬(wàn)人增至69.32萬(wàn)人（至2000年6月底）平均每年遞增32 3；二是參保職工的基本醫(yī)療需求得到切實(shí)保障；三是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭受到遏制；四是醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金和個(gè)人帳戶連年實(shí)現(xiàn)雙節(jié)余。中央同志和國(guó)家勞動(dòng)社會(huì)保障部同志對(duì)我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作給予了充分肯定，我們的具體運(yùn)作方式是：1建立醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，方便參保職工就醫(yī)和記帳搞好醫(yī)保管理，必須先建立起醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)由兩部分組成：一是提供醫(yī)療服務(wù)的載體（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）二是電腦化管理的技術(shù)保證。目前，我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有214家，其中定點(diǎn)醫(yī)院71家、定點(diǎn)衛(wèi)生所（室）和門診部134家，社區(qū)健康服務(wù)中心9家。我局電腦中心采用實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)方式，現(xiàn)在已有DDN遠(yuǎn)程通訊網(wǎng)點(diǎn)32個(gè)（主要是市、區(qū)骨干醫(yī)院）電話撥號(hào)遠(yuǎn)程網(wǎng)點(diǎn)92個(gè)，已連接電腦終端450臺(tái)、打印機(jī)220臺(tái)。社會(huì)化服務(wù)體系的建立與不斷完善，大大方便了參保職工就診、記帳。參保職工持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡，可以在市內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，既方便了參保職工，又有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)。
2不斷探索和改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題既是醫(yī)保管理的難點(diǎn)又是關(guān)鍵。
我市采取因地制宜，從易到難，逐步改進(jìn)的辦法。
21門診費(fèi)用主要有兩種結(jié)算辦法：一是參保職工持證可到市內(nèi)有電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個(gè)人帳戶余額通過(guò)電腦劃帳扣減，定點(diǎn)醫(yī)院每月按電腦記錄報(bào)帳，社保機(jī)構(gòu)核對(duì)電腦記錄數(shù)額償付；二是在門診有10項(xiàng)特殊檢查治療項(xiàng)目的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院記帳80，從共濟(jì)基金支付，個(gè)人現(xiàn)金自付20 22住院費(fèi)用結(jié)算方式，4年多來(lái)經(jīng)過(guò)3次調(diào)整和改進(jìn)：次是現(xiàn)行醫(yī)改方案實(shí)施前的1996年5 ~6月。當(dāng)時(shí)確定住院費(fèi)用結(jié)算辦法有以下4種：一是對(duì)普通病種采取按平均住院天數(shù)和平均住院床日費(fèi)用的結(jié)算辦法。費(fèi)用在“標(biāo)準(zhǔn)”以內(nèi)的，按實(shí)際發(fā)生數(shù)償付，節(jié)約部分獎(jiǎng)勵(lì)50；超過(guò)“標(biāo)準(zhǔn)”
的，除按“標(biāo)準(zhǔn)”償付外，超過(guò)部分還償付20；二是特殊病種（急診搶救、ICU、CCU、重度和特重度燒傷、惡性腫瘤、組織與器官移植、人工器官置換、血透等）按病情發(fā)生的合理費(fèi)用單獨(dú)償付。
經(jīng)過(guò)試行一段發(fā)現(xiàn)這個(gè)辦法存在漏洞，費(fèi)用難以控制，從1998年4月份起予以取消；三是?？撇》N，如肺結(jié)核（初治與復(fù)治）、心血管外科幾個(gè)病種，實(shí)行按病種償付；四是精神病人長(zhǎng)期住院，實(shí)行定額費(fèi)用包干。第二次是1997年7月~1998年4月。主要內(nèi)容是深入開(kāi)展調(diào)研，研究采取新的改進(jìn)措施。大家認(rèn)為前段實(shí)行的結(jié)算辦法多數(shù)值得肯定，但存在一些問(wèn)題：一是定點(diǎn)醫(yī)院想辦法把普通病人的住院費(fèi)用控制在“標(biāo)準(zhǔn)”以內(nèi)，爭(zhēng)取得到全額償付和節(jié)約部分獎(jiǎng)勵(lì)50導(dǎo)致病人的利益受到損害；二是特殊病種住院費(fèi)用單獨(dú)償付的辦法，曾一度導(dǎo)致費(fèi)用迅速膨脹。據(jù)1996年7月~1997年12月的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，特殊病種住院人次僅占住院總量的15.7但特殊病種住院費(fèi)用卻占住院總費(fèi)用的45；三是將不符合住院條件的病人收治入院。以上情況表明，探索一個(gè)比較合理、科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，是醫(yī)保管理工作的難中之難。為此，我們?cè)诳偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了反復(fù)測(cè)算決定采取三項(xiàng)改進(jìn)措施：①取消原來(lái)按6個(gè)特殊病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)償付的辦法，改為把普通病種與特殊病種合并，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院的等級(jí)、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)力量、醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、物價(jià)指數(shù)變動(dòng)等因素，確定平均住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)；②適度提高平均住院人次費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)；③修訂與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂的協(xié)議，把醫(yī)改政策和配套管理辦法加以細(xì)化，在協(xié)議中明確雙方的責(zé)、權(quán)、利和違約處理辦法。在雙方協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，重新簽訂協(xié)議，從1998年4月1日起執(zhí)行。從兩年來(lái)執(zhí)行的情況來(lái)看，定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)新的償付辦法和標(biāo)準(zhǔn)普遍反映良好，醫(yī)、患、保三方面關(guān)系得到改善。
第三次是2000年4~5月。主要是進(jìn)一步采取新的改進(jìn)措施。包括調(diào)整費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，修訂協(xié)議書(shū)和配套管理辦法，推行醫(yī)療收費(fèi)清單制，在新的一輪簽約中貫徹優(yōu)勝劣汰原則，取消“一約定終身”的辦法等。目標(biāo)是向規(guī)范化管理方面再推進(jìn)一步。
3加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，確保統(tǒng)籌基金平衡加強(qiáng)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，是醫(yī)保管理工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)改政策對(duì)患者的制約措施較易湊效，但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院（供方）的制約難度較大。為此，根據(jù)我市醫(yī)改方案的精神，我局與市衛(wèi)生局于1996年上半年共同制定和印發(fā)了9個(gè)配套管理辦法；1998年初兩局第2次修訂為7個(gè)配套管理辦法；國(guó)務(wù)院醫(yī)改決定和部里醫(yī)改配套文件頒布后，2000年初又進(jìn)行第3次補(bǔ)充和修訂。在這些工作過(guò)程中，我們把國(guó)家和本市的醫(yī)改政策、原則變?yōu)椴僮餍暂^強(qiáng)的具體實(shí)施辦法。同時(shí)還以市社保局和定點(diǎn)醫(yī)院雙方法人代表簽訂書(shū)面協(xié)議的形式確定下來(lái)，作為違規(guī)處理的依據(jù)。近年來(lái)對(duì)供方采取的制約措施，歸納起來(lái)有以下8點(diǎn)：31明確界定平均住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)所包括的范圍及具體條件。定點(diǎn)醫(yī)院如出現(xiàn)分解住院、搞二次入院或掛名住院等，每查實(shí)一例就按一個(gè)平均住院人次費(fèi)用扣除，情節(jié)嚴(yán)重者加倍扣除。
32改進(jìn)市內(nèi)外轉(zhuǎn)診制度。把市外轉(zhuǎn)診的審批權(quán)下放給三級(jí)醫(yī)院和市級(jí)?？漆t(yī)院，采取費(fèi)用分擔(dān)的辦法加以控制。即：市外轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用如超出該院一個(gè)平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，先按一個(gè)平均人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付；在此基礎(chǔ)上，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)院和市社保局按5：5或4：6的比例分擔(dān)，促使定點(diǎn)醫(yī)院自覺(jué)把好轉(zhuǎn)診關(guān)。對(duì)三級(jí)醫(yī)院和市級(jí)?？漆t(yī)院目前確實(shí)暫無(wú)設(shè)備、無(wú)技術(shù)診治的少數(shù)病種，則另訂補(bǔ)充協(xié)議，由醫(yī)院出具診斷證明，經(jīng)市社保局審核同意轉(zhuǎn)往市外診治并審核報(bào)銷基本醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)行這些措施后，1998年市外轉(zhuǎn)診只有357人次，費(fèi)用為300多萬(wàn)元；比1997年減少4000多人次，費(fèi)用減少700多萬(wàn)元。在控制市外轉(zhuǎn)診的同時(shí)，對(duì)市內(nèi)一、二級(jí)醫(yī)院向三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診也采取具體措施加強(qiáng)管理。
3.3按門、急診人次的一定比例核定住院人次，防止濫收輕病人入院。我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，各定點(diǎn)醫(yī)院歷年來(lái)社會(huì)人群的住院人次與門、急診人次均有一定的比例關(guān)系。據(jù)此，我們從1998年4月起試行按各定點(diǎn)醫(yī)院歷年來(lái)每100個(gè)急、門診人次的一定比例核定住院人次。在核定比例之內(nèi)的住院人次，按平均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付；超出核定比例之外的住院人次，不予償付。
34我市1997年修訂的“審批用藥目錄”中的貴重藥品，由定點(diǎn)醫(yī)院記帳50，列入市社保局下達(dá)給定點(diǎn)醫(yī)院平均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，患者自付50防止濫用貴重藥品。
35限制定點(diǎn)醫(yī)院亂收費(fèi)或變相增加參保職工負(fù)擔(dān)。1998年4月和2000年4月，兩次簽訂的新協(xié)議均嚴(yán)格限定：定點(diǎn)醫(yī)院只能向住院的參保職工收取4項(xiàng)費(fèi)用（即超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、特殊檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用的20、自費(fèi)藥品費(fèi)，以及不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付范圍的其他費(fèi)用）除了這4項(xiàng)費(fèi)用之外，參保人住院的基本醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院記帳90（退休人員記帳95），個(gè)人自付現(xiàn)金10（退休人員自付5）定點(diǎn)醫(yī)院如向參保人提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或自費(fèi)藥品時(shí)，要事先向參保人或其家屬說(shuō)明，經(jīng)同意簽字后附在住院病歷上備查。如參保人投訴定點(diǎn)醫(yī)院超收或亂收費(fèi)用，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)查實(shí)后先給投訴人報(bào)銷，然后從對(duì)該院當(dāng)月償付的費(fèi)用中扣除。
3.6加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督、檢查的力度。市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處和各分局醫(yī)療保險(xiǎn)科分別對(duì)市屬和區(qū)屬定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行季度檢查和經(jīng)常性檢查相結(jié)合的制度，要求定點(diǎn)醫(yī)院建立每季度自查一次的制度，以便及時(shí)查處和糾正違規(guī)醫(yī)療行為；對(duì)于參保人的投訴，經(jīng)查實(shí)確屬院方違規(guī)或?qū)僭悍截?zé)任的，分別按協(xié)議扣款和考核扣分；定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，視其情節(jié)，分別給予通報(bào)批評(píng)、限期改正、暫停部分醫(yī)保記帳業(yè)務(wù)，直至取消“定點(diǎn)醫(yī)療單位資格”。1997年至1999年市社保局每年分別通報(bào)批評(píng)2~3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反醫(yī)保政策的具體情況，除了按協(xié)議扣款外，還作出了暫停醫(yī)保記帳業(yè)務(wù)三個(gè)月或停止部分定點(diǎn)項(xiàng)目的處理。定點(diǎn)醫(yī)院則把違規(guī)扣款分解到科室或個(gè)人負(fù)擔(dān)，對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為起了積極作用。
3.7建立和健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法。1997年以來(lái)，市社保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療費(fèi)用每月償付95，其余5與執(zhí)行醫(yī)改政策和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤。對(duì)5的掛鉤費(fèi)用，根據(jù)年度綜合考核評(píng)分結(jié)果，分別決定如數(shù)償付、部分償付或不償付。近年來(lái)每年都有幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因執(zhí)行醫(yī)改政策和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差，未能拿回5的掛鉤費(fèi)用。
3.8確定每月向定點(diǎn)醫(yī)院支付費(fèi)用的比例。定點(diǎn)醫(yī)院每月次均住院費(fèi)用達(dá)到該院平均人次償付標(biāo)準(zhǔn)90以上的，按協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算付費(fèi)；達(dá)不到該院平均償付標(biāo)準(zhǔn)90的，則按實(shí)際發(fā)生的次均費(fèi)用付費(fèi)。這樣，可以防止定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)渭冏非蠼?jīng)濟(jì)利益，減少醫(yī)療服務(wù)，以致?lián)p害參保人利益的行為。
除加強(qiáng)制約之外，還建立起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)勵(lì)辦法。1997和1998年度，市社保局分別召開(kāi)總結(jié)表彰大會(huì)，共表彰獎(jiǎng)勵(lì)31個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院先進(jìn)單位和137名院及醫(yī)務(wù)人員，并利用傳媒宣傳他們當(dāng)中的好人好事。
4加強(qiáng)對(duì)特殊人群醫(yī)療費(fèi)用的管理和審核報(bào)銷把關(guān)工作特殊人群醫(yī)療費(fèi)用管理至關(guān)重要。如果管理不好就會(huì)出現(xiàn)少數(shù)特殊人群花掉一大塊醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)金的問(wèn)題。為此，我局在1996年實(shí)施醫(yī)改方案時(shí)就主動(dòng)牽頭，與市財(cái)政局、衛(wèi)生局、保健辦共同研究，多次協(xié)調(diào)，制定了《深圳市保健對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理辦法》，提交市政府常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，并以市政府文件印發(fā)，從1998年1月1日起執(zhí)行。這個(gè)管理辦法出臺(tái)，明確了保健對(duì)象超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用，分別從財(cái)政或用人單位的經(jīng)費(fèi)中解決。這樣，不僅減少了基金的浪費(fèi)，而且管理規(guī)范化，化解了不少矛盾。
對(duì)參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核報(bào)銷把關(guān)工作，局里十分重視。醫(yī)保處設(shè)立“醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷組”，現(xiàn)有4名醫(yī)療專業(yè)人員，各區(qū)分局醫(yī)?？埔渤袚?dān)一定額度的費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)，并配備了專業(yè)人員。審核報(bào)銷建立了初審、交叉審核和把關(guān)的嚴(yán)格制度，實(shí)行了崗位責(zé)任制，創(chuàng)造了“三優(yōu)”文明窗口，既兌現(xiàn)了各項(xiàng)醫(yī)改政策，又嚴(yán)格控制了共濟(jì)基金的不合理開(kāi)支。
5加強(qiáng)社保衛(wèi)生等有關(guān)部門和定點(diǎn)醫(yī)院的協(xié)調(diào)、配合搞好醫(yī)保管理，需要爭(zhēng)取衛(wèi)生等有關(guān)部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持配合。為此，社保部門積極主動(dòng)做好溝通、協(xié)調(diào)工作，先后建立健全了以下幾項(xiàng)制度：5.1醫(yī)改配套文件共同會(huì)簽制度。
5.2重大事項(xiàng)的磋商制度。近年來(lái)醫(yī)改出臺(tái)的重大措施，市社保局事先向市衛(wèi)生局通報(bào)情況，征求意見(jiàn)，共同商量。市衛(wèi)生局召開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革小組等重要會(huì)議，也請(qǐng)市社保局分管參加。
5.3醫(yī)療保險(xiǎn)專家咨詢論證制度。市社保局聘請(qǐng)了由市衛(wèi)生局的有代表性的30多位醫(yī)療專家，組成了“市醫(yī)療保險(xiǎn)專家咨詢委員會(huì)”。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中碰到的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題和醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)問(wèn)題，有計(jì)劃地邀請(qǐng)專家進(jìn)行論證，力求科學(xué)決策、民主決策。
5.4與物價(jià)部門聯(lián)合檢查定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)情況，查糾亂收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題。
5.5醫(yī)療保險(xiǎn)情況反饋制度。我局醫(yī)療保險(xiǎn)處和各分局醫(yī)?？茍?jiān)持把每季度檢查定點(diǎn)醫(yī)院的具體情況，綜合成書(shū)面材料分送市、區(qū)衛(wèi)生局和有關(guān)處（科）、室進(jìn)行溝通；對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)改政策和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況，則以口頭或書(shū)面形式分頭向院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)反饋，并提出具體整改意見(jiàn)。
5.6醫(yī)療保險(xiǎn)工作聯(lián)席會(huì)議制度。由市社保、衛(wèi)生局共同商定和主持召開(kāi)，主要是通報(bào)全市一個(gè)時(shí)期以來(lái)醫(yī)改工作的成績(jī)、經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題，著重改進(jìn)措施。1998年和1999年兩局先后召開(kāi)了全市醫(yī)改工作聯(lián)席會(huì)議，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要把配合職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革作為首要任務(wù)來(lái)抓，對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為一定要分解到科室、落實(shí)到個(gè)人，并與獎(jiǎng)金分配、崗位責(zé)任制考核和評(píng)聘工作結(jié)合起來(lái)。市社保局把市衛(wèi)生局的講話印發(fā)給各定點(diǎn)醫(yī)院組織學(xué)習(xí)、貫徹，有力地促進(jìn)了醫(yī)改工作的順利開(kāi)展。
6建立和健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)隊(duì)伍搞好醫(yī)保管理，必須以人為本，建立一支有行政管理經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療專業(yè)人才相結(jié)合的管理隊(duì)伍。我局醫(yī)療保險(xiǎn)處現(xiàn)有醫(yī)療專業(yè)人員13人，5個(gè)區(qū)分局每個(gè)醫(yī)?？朴袑I(yè)人員3―5人。他們大多數(shù)具有大學(xué)以上學(xué)歷，有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和公共衛(wèi)生管理專業(yè)的，部分具有職稱和中級(jí)職稱。這支隊(duì)伍肩負(fù)著醫(yī)改政策的調(diào)研、醫(yī)改方案和配套辦法的制定、修改、完善和具體落實(shí)，以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查、費(fèi)用審核報(bào)銷、受理政策咨詢和投訴、保障參保人權(quán)益等任務(wù)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中發(fā)揮了重要的作用。
4年來(lái)，我們堅(jiān)持采取以上各項(xiàng)管理措施，使醫(yī)改方案得以平穩(wěn)運(yùn)作，基金實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，參保人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意率逐年提高，社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院的關(guān)系不斷改善。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到多方面利益關(guān)系的調(diào)整，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍反復(fù)出現(xiàn)不合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，以及分解住院人次、重復(fù)住院等違規(guī)行為；醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，參保人自付費(fèi)用的負(fù)擔(dān)過(guò)重。因而參保人如何真正享受到價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的基本醫(yī)療服務(wù)，不僅涉及到定點(diǎn)醫(yī)院，更為重要的是要看整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)的力度及其取得的成果。
7近期的工作重點(diǎn)由此可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革任重道遠(yuǎn)，與之配套的醫(yī)保管理工作面臨不少熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖然起步較早并取得了初步成效，但是與建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系的要求相比，還有不少差距。為此，我們必須以國(guó)務(wù)院醫(yī)改決定為指針，在勞動(dòng)和社會(huì)保障部的具體指導(dǎo)下，不斷深化改革，不斷完善、提高。近期要重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作：7.1積極推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作；7.2深入貫徹國(guó)家《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》，以及《深圳市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案》，以此為契機(jī)，進(jìn)一步加大職工醫(yī)療保險(xiǎn)配套改革的力度；7.3建立“大病互助基金”解決超過(guò)封頂線以上的大額基本醫(yī)療費(fèi)用；7.4把定點(diǎn)藥店納入醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系；7.5繼續(xù)采取具體措施，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平；7.6進(jìn)一步完善和開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，提高管理效率和社會(huì)化服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)堅(jiān)持不懈的努力，把我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和管理工作推向新的臺(tái)階。
國(guó)家計(jì)委、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)出通知一在全國(guó)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格通知要求，各地要由價(jià)格。衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理部門組成工作小組，具體負(fù)責(zé)本地區(qū)《規(guī)范》的貫徹和落實(shí)工作，同時(shí)，要做好對(duì)醫(yī)務(wù)人員和價(jià)格管理人員的培訓(xùn)工作。各地區(qū)調(diào)整歸并醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目后，要根據(jù)國(guó)家計(jì)委。衛(wèi)生部《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)》確定的原則，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行合理調(diào)整。在改革過(guò)渡期間，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要繼續(xù)堅(jiān)持“總量控制。結(jié)構(gòu)調(diào)整‘，注意體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)。各地區(qū)要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為的監(jiān)督檢查。對(duì)不嚴(yán)格執(zhí)行《規(guī)范》，亂設(shè)項(xiàng)目亂收費(fèi)，分解項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)，以及不按規(guī)定執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)，拒絕向患者提供醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單的，價(jià)格監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)要依法進(jìn)行查處。
〔摘自《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》2000
