郝模受損者，而廣大的藥品消費(fèi)者或支付者將是終的利益受損者，也就是說消費(fèi)者或支付者將為“醫(yī)藥分業(yè)”埋單；藥品流通渠道（批發(fā)和零售）和生產(chǎn)商是政策受益者。政府將面臨提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)膲毫Γ矊⒚媾R著是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展停頓還是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用非常規(guī)增長的兩難抉擇，還將面臨著通過犧牲醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益、消費(fèi)者利益或政府加大投人來扶持藥品流通渠道的道義上指責(zé)。H前我國藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)正在實(shí)行的“漸進(jìn)性的醫(yī)藥分業(yè)”政策，這些問題已然顯現(xiàn)雛形。實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)政策的理想境界是：藥品價格總體下降2630，將469億元-547億元的藥品毛利化作醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整幅度，以后，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按物價指數(shù)逐年調(diào)整。
我國藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)期望達(dá)成的既定目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”。目前，在推行并逐步普及的經(jīng)營性藥店，事實(shí)上是漸進(jìn)性“醫(yī)藥分業(yè)”。與藥品相關(guān)的利益集團(tuán)主要包括消費(fèi)者或支付者、醫(yī)院、政府、流通渠道（批發(fā)和零售）和藥品生產(chǎn)商。
益集團(tuán)之間的利益重新分配。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在表面上是直接的利益受損者，但廣大的藥品消費(fèi)者或支付者將是終的利益受損者，也就是說消費(fèi)者將為“醫(yī)藥分業(yè)”埋單；而藥品流通渠道（批發(fā)和零售）和藥品生作荇單位：200032上海，復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心產(chǎn)商是政策受益者。以犧牲公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，或者犧牲消費(fèi)者的利益，或者政府直接的財政投人，來換取藥品流通渠道和藥品生產(chǎn)商的利益，將是政府不得不面對的悖論。同時，政府將面臨提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)膲毫?，也將面臨著是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展停頓還是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用非常規(guī)增長的兩難抉擇。
一、原有體制下藥品相關(guān)集團(tuán)的利益驅(qū)動機(jī)制如所示，藥品從生產(chǎn)到被消費(fèi)者購買，大致分為成本價、出廠價、實(shí)際價、名義價和處方價，其中，處方價即消費(fèi)者購買和獲得藥品的價格，成本價為藥品生產(chǎn)的成本，出廠價是藥品生產(chǎn)廠商提供給―H政府稅收流通渠道的價格，出廠價和成本價之間的差價體現(xiàn)為藥品生產(chǎn)廠商或公司利益，流通渠道按名義價銷售藥品給醫(yī)院，但是事實(shí)上是以實(shí)際價銷售，所以，實(shí)際價與出廠價之間的差價為藥品批發(fā)商的利益，而名義價與實(shí)際價的差價，即所謂返回給醫(yī)院的扣利，處方價和名義價之間是政府既定的藥品差價。所以，實(shí)際價到處方價扣利和差價體現(xiàn)了醫(yī)院和藥品零售商的利益。
中提示了“醫(yī)藥分業(yè)”前、后藥品利益的分布和走向。目前，我國的藥品年消費(fèi)總額大約1800億元。在國內(nèi)原有的藥品管理體制下，消費(fèi)者按處方價每購買100元藥品，實(shí)際的成本約為43元57元，生產(chǎn)廠商按60元70元價格出廠，獲利大約13.017.4即234億元313.2億元，生產(chǎn)廠商流通渠道實(shí)際按69元74元，而名義上87元，銷售給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售商，從中約獲利4.38.7即77.4億元~ 155億元；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售商則在87元的基礎(chǔ)上，加上15的國家額定差價即234億元銷售給消費(fèi)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售商大致獲得26.1 ~30.4的藥品毛利即469億兀~547億元。值得注意的是，在原有的藥品管理體制下，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房相比，藥品零售商僅占非常小的份額。政府稅收源于流通渠道（批發(fā)和零售）和藥品生產(chǎn)商，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)性質(zhì)政策規(guī)定免稅。
二、藥品流通渠道和生產(chǎn)商是“醫(yī)藥分業(yè)”的大受益者與國內(nèi)原有的藥品管理體制相比，藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)所追求的“醫(yī)藥分業(yè)”有3個鮮明特點(diǎn)：一是藥品的生產(chǎn)、供銷和使用的質(zhì)量監(jiān)控由專設(shè)的相應(yīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，我國出現(xiàn)獨(dú)立的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)意味著這一特點(diǎn)已經(jīng)形成；二是醫(yī)院藥房尤其是門診藥房與醫(yī)院分離，形成以盈利為目的的經(jīng)營性藥店。目前，鑒于種種阻力，這一特點(diǎn)尚未成型，但是，藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)借助于“引人競爭、打破壟斷”口號，迂回推行并逐步普及經(jīng)營性藥店，即所謂的“漸進(jìn)性醫(yī)藥分業(yè)”。三是病人持醫(yī)生處方自主選擇藥店配藥，但鑒于尚未成型的特點(diǎn)二，目前病人是持方在醫(yī)院藥房和部分藥店之間選擇配藥。
隨著“漸進(jìn)性醫(yī)藥分業(yè)”的進(jìn)程，經(jīng)營性藥店在全國各地正在逐步增加，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收益逐步減少，兩者成反比關(guān)系，即醫(yī)院的收益逐步轉(zhuǎn)移給藥品的流通渠道（批發(fā)和零售）。隨著盈利為目的的經(jīng)營性藥店成為主導(dǎo)，或醫(yī)院藥房尤其是門診藥與醫(yī)院分離，目卩“醫(yī)藥分業(yè)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收益也將消失，也即469億元~547億元完全轉(zhuǎn)移給藥品的流通渠道（批發(fā)和零售），如果現(xiàn)有藥品價格基本不變的話，流通渠道（批發(fā)和零售）將是“醫(yī)藥分業(yè)”
政策的大受益者，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是首當(dāng)其沖的利益受損者。當(dāng)然，在市場上利潤由流通渠道（批發(fā)和零售）長期獨(dú)占也是不可能的，后的格局會是流通渠道（批發(fā)和零售）將巨額利潤中的部分再進(jìn)一步向藥品生產(chǎn)商包括醫(yī)院轉(zhuǎn)移。所以，藥品生產(chǎn)廠商是“醫(yī)藥分業(yè)”政策的第二大受益者。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收益是免稅的，收益的轉(zhuǎn)移使得469億元~547億元中的部分成為政府稅收，如按33的所得稅計，約120億元~ 150億元，從表面上看，稅收的增加似乎政府也是“醫(yī)藥分業(yè)”政策的受益者，然而，鑒于下列原因，使得這種微薄的受益得不償失。
三、藥品消費(fèi)者或支付者是“醫(yī)藥分業(yè)”終的利益受損者政府?dāng)M犧牲醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)利益來扶持藥品流通渠道：目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)是公立的非營利性單位，是政府實(shí)行一定福利政策的社會公益事業(yè)，藥品毛利留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，畢竟發(fā)展的仍然是社會公益事業(yè)，體現(xiàn)了政府對發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)保障人民健康負(fù)有重要責(zé)任，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅和容許相應(yīng)的藥品差價，其初衷也在于此。而藥品流通渠道（批發(fā)和零售），絕大多數(shù)為營利性企業(yè)，產(chǎn)權(quán)構(gòu)成復(fù)雜。
所以，在我國現(xiàn)階段實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”政策，不可避免地將形成一個消極的政策導(dǎo)向：政府通過放棄發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任來扶持藥品流通渠道（批發(fā)和零售）和制藥業(yè)。469億元~547億元的藥品毛利從公立的非營利性單位向成分多樣的營利性企業(yè)轉(zhuǎn)移。
追求“利潤大化”的藥品流通渠道能夠更好地控制藥品費(fèi)用：推崇“醫(yī)藥分業(yè)”者強(qiáng)調(diào)，實(shí)施該政策能夠切斷藥品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接利益關(guān)系，從而能夠控制藥品費(fèi)用的過快增長，讓消費(fèi)者吃上“價廉質(zhì)優(yōu)”的藥。分析現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通渠道（批發(fā)和零售）抑或制藥業(yè)的性質(zhì)和目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多屬非營利性質(zhì)，社會效益優(yōu)先，雖然存在追求自身利益的跡象，但屬于管理運(yùn)作機(jī)制扭曲下的暗流，而藥品流通渠道（批發(fā)和零售）抑或制藥業(yè)屬于營利性質(zhì)，效率優(yōu)先，追求“利潤大化”是公開不懈的目標(biāo)。營利、追求“利潤大化”的藥品流通渠道，能夠比非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地控制藥品費(fèi)用過快增長，他們的操作能夠比醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為規(guī)范，如此立藥分業(yè)“政策，至少在策略上存在”臟水和小孩“一起倒掉的誤區(qū)。
政府準(zhǔn)備提供如此巨額補(bǔ)償或大幅調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前之所以存在追求藥品利益的跡象，源于計劃性體制向市場體制轉(zhuǎn)軌過程中衛(wèi)生事業(yè)的補(bǔ)償機(jī)制扭曲。其中，政府職能缺位是根源，說是政府職能缺位，是指計劃性體制下政府對醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償?shù)拇蟀髷埪毮苤鸩酵丝s，而運(yùn)用價格機(jī)制作為杠桿的補(bǔ)償政策和規(guī)范卻沒有跟上。因此，在缺乏規(guī)范和正常的補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衍生出一系列追求藥品收益的問題，即所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。由此帶來的怪圈是，要實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”政策，必須解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，政府就必須拿出469億元547億元補(bǔ)償醫(yī)院的“損失”，或者大幅調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如果政府有能力也愿意提供如此巨額補(bǔ)償?shù)脑挘凑涨笆龅摹袄孓D(zhuǎn)移”思路，等于是政府拿巨額來換取藥品流通渠道（批發(fā)和零售）的興旺，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者不可能從巨額補(bǔ)償中得到額外的利益。相信政府無力也不愿提供如此巨額的補(bǔ)償，那么實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”政策，就等于用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的萎縮來換取藥品流通渠道（批發(fā)和零售）的興旺。而大幅調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)雖然可行，但是，藥價如果不大幅度降低（26.1~30.4）的話，依舊是“消費(fèi)者利益受損、醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持原有利益、藥品流通渠道得益”的結(jié)果。政府準(zhǔn)備為了藥品流通渠道的利益，來犧牲醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，或者犧牲消費(fèi)者的利益，或者犧牲政府自己的利益（加大投人）。
消費(fèi)者將是“醫(yī)藥分業(yè)”終的利益受損者：“醫(yī)藥分業(yè)”政策對消費(fèi)者的潛在影響，可以從藥價“降與不降”出發(fā)進(jìn)行分析，同時受到政府是否準(zhǔn)備完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的制約。因此，醫(yī)藥分業(yè)政策對消費(fèi)者的影響有4種可能性：一是藥價不變、補(bǔ)償機(jī)制不變，二是藥價不變、補(bǔ)償機(jī)制完善，三是藥價降低、補(bǔ)償機(jī)制不變，四是藥價不變、降低補(bǔ)償機(jī)制完善，見表1.從表面上看，實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”政策只是導(dǎo)致藥品收益在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一藥品流通渠道一政府之間轉(zhuǎn)移，似乎并不涉及消費(fèi)者的利益，然而，如果藥價不變而補(bǔ)償機(jī)制仍然保持原樣的話，意味著政府無力也不愿提供巨額補(bǔ)償，也意味著政府無意大幅調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨兩難局面，在藥品收益逐步轉(zhuǎn)移給藥品流通渠道的過程中，是聽任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的萎縮還是尋找途徑延緩萎縮。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是選擇“尋找途徑延緩萎縮”。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是因?yàn)椤耙葬t(yī)難以養(yǎng)醫(yī)”?！搬t(yī)藥分業(yè)”政策意味著不能“以藥養(yǎng)醫(yī)”了，那么，“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會設(shè)法從醫(yī)療服務(wù)中增加收益，按照損益補(bǔ)償原則，醫(yī)院的目標(biāo)是逐步彌補(bǔ)469億元~547元的利益損失。問題是如果醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，醫(yī)院要想得到469億元表1醫(yī)藥分業(yè)政策下各利益集團(tuán)的利益變化藥品價格補(bǔ)償機(jī)制消費(fèi)者或支付者相關(guān)利益集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通和生產(chǎn)不降維持原狀不變受損4002000億元受損（<400億元）但部分彌補(bǔ)受益469547億元稅收增加120億元，但百姓抱怨醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療秩序混亂完善（投人、收費(fèi)〉政府投人則不損，收費(fèi)增加則受損469 ~547億元保持原有利益受益469547億元投人則受損340400億元，調(diào)整收費(fèi)則百姓抱怨維持原狀不變受損0500億元受損（<400億元）但部分彌補(bǔ)保持原有利益（但零售成本不斷增加）百姓抱怨醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療秩序混亂完善（投人、收費(fèi)）保持原有利益保持原有利益（但零售成本不斷增加）投人則受損469547億元，調(diào)整收費(fèi)則理順補(bǔ)償機(jī)制547億元的凈利益，就意味著至少要增加2000億元以上的業(yè)務(wù)收入，這豈不是新一輪的亂收費(fèi)和誘導(dǎo)消費(fèi)拉開序幕，隨著“漸進(jìn)性醫(yī)藥分業(yè)”的進(jìn)程和經(jīng)營性藥店的增加，這種跡象已經(jīng)開始出現(xiàn)。因此，如果藥價和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，百姓在花了同樣的錢買藥，還得準(zhǔn)備著多出400億元2000億元來購買原有的醫(yī)療服務(wù)。
在藥價不變的情況下，即使政府著力于完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，消費(fèi)者的利益也要取決于如何完善，如果是由政府直接巨額投入來完善，可保消費(fèi)者原有的利益，如果期望從調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來完善補(bǔ)償機(jī)制，那么，百姓得準(zhǔn)備多花30的醫(yī)療費(fèi)用來享受原有的醫(yī)療服務(wù)，約相當(dāng)于469億元547億元藥品收益。也就是說政府得準(zhǔn)備著醫(yī)療費(fèi)用新一輪的過快增長，韓國實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)1年，醫(yī)療保險出現(xiàn)巨額赤字就是前車之鑒。
因此，如果藥品價格維持現(xiàn)狀，老百姓將是醫(yī)藥分業(yè)政策的受害者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是部分的受害者，而政府則要面對百姓的抱怨、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)劇增和醫(yī)療秩序新一輪混亂，抑或直接的巨額投人，只有藥品流通渠道是巨額利益獲得者。
如果藥價逐步得到控制，或者如“醫(yī)藥分業(yè)”倡導(dǎo)者所期望的那樣，藥品流通渠道（批發(fā)和零售商）在激烈競爭中，逐步降低藥品價格，空間約為26.1 ~30.4.表面上，藥品消費(fèi)者將能夠直接得到價格下降的利益。然而，如上所述，如果醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制沒有徹底改善，消費(fèi)者享受到的藥品價格下降利益將轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)的額外支付上來，也就是說百姓面臨多掏15個藥品損益額（469億元~547億元）的醫(yī)療費(fèi)用。所以，政府得面對藥品消費(fèi)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抱怨，因?yàn)檫@兩方仍然是實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”政策的利益受損者，政府還得面對新一輪亂收費(fèi)和誘導(dǎo)消費(fèi)。藥品流通渠道等尚能維持原有利益，即作為中立者，其中尚未計藥店大量涌現(xiàn)后的經(jīng)營成本增加問題。
在上述3種可能性下，消費(fèi)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府都是“醫(yī)藥分業(yè)”政策的利益受損者。實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)政策的理想境界是：藥品價格總體下降26~30，將469億元547億元的藥品毛利化作醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整幅度，以后，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按物價指數(shù)逐年調(diào)整。在這種境界下，消費(fèi)者（或支付者）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通渠道和生產(chǎn)商均能夠保持原有利益。
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